Lei do plano de saúde:
conheça os seus direitos

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24 / 9 / 2014

Na sua roda de amigos ou familiares provavelmente há alguém que teve algum tipo de problema com plano de saúde. Os motivos são muitos: prazo de carência, aumento abusivo, falta de agenda para marcação de consulta etc. Mas se você ficar por dentro das leis dos planos de saúde, terá mais armas para enfrentar esses problemas.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mais de 13 mil reclamações foram feitas em relação às operadoras de saúde entre março de 2013 e junho de 2014. Por esses motivos, a ANS suspendeu a comercialização de 123 planos de saúde de 28 operadoras.

Para ajudar o conveniado a saber os seus direitos, o MoneyGuru analisou  alguns dos direitos do consumidor em relação ao plano de saúde. Confira:

Reajustes

Se o contrato foi feito depois de 2 de janeiro de 1999, precisa seguir as regras da Lei 9.656 que determina que o reajuste do valor do plano poderá ser feito de acordo com a mudança de faixa etária: 0 a 17 anos, 18 a 29,  30 a 39, 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69, 70 anos ou mais. Lembre-se: conforme o MoneyGuru mostrou aqui, a partir dos 59 anos, o valor deve ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da faixa inicial, segundo resolução normativa 63 da ANS.

Prazos

Entre as principais determinações da legislação (lei n° 9.656/98) está o prazo para atendimento de acordo com o tipo de especialidade, cirurgias, exames laboratoriais, carência, cobertura e reajuste. “Os clientes também devem ficar atentos à legislação vigente na ANS”, afirma André Onodera.

Pela lei, o convênio médico precisa atender o paciente de acordo com a solicitação e tem prazo máximo para isso (veja no quadro abaixo). O artigo 18 da lei n° 9.656/98, por exemplo, diz que a marcação de consultas, exames ou outro tipo de procedimento devem atender as necessidades dos consumidores e privilegiar os casos de emergência, assim como pessoas com mais de 65 anos, gestantes, lactantes e crianças de até 5 anos de idade.

Serviços Prazos
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia até 7 dias
Consulta nas demais especialidades até 14 dias
Consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta até 10 dias
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista até 7 dias
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (Ex: hemograma) até 13 dias
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial (exceto os de alta complexidade) até 10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC) Ex: tomografia computadorizada, quimioterapia, ressonância magnética, cateterismo cardíaco até 21 dias
Atendimento em regimento hospital-dia (procedimentos em que interna e tem alta no mesmo dia) até 10 dias
Atendimento em regime de internação eletiva (parto cesárea ou cirurgia não urgente) até 21 dias
Urgência e emergência Imediato
Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento

Descredenciamento de serviço

A lei garante também que, caso ocorra descredenciamento de hospital, laboratório, médico ou outros serviços, o plano de saúde deve comunicar o consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Além disso, deve fazer a substituição dos novos locais, médicos ou serviços imediatamente.

Atendimento ilimitado

Não há limites para consultas, dias de internação em CTI (Centro de Tratamento e Terapia Intensiva), exames, sessões de fisioterapia e outros.

Cheque-caução 

Caso o hospital exija um cheque-caução para cobertura de atendimento de emergência, não o faça. A lei n° 12.653/2012 julga ser proibida essa prática. Fique atento!

Câncer

A lei determina que cabe às operadoras prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente do tratamento de câncer.

Sem recusa

Os planos de saúde não podem recusar clientes que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes. Deve oferecer acompanhamento médico até que se complete o prazo limite para cirurgia (24 meses). Também não podem impedir a contratação por apresentar qualquer tipo de deficiência.

Acompanhamento em internação 

Se o paciente tiver menos de 18 anos, precisa estar com um acompanhante. O mesmo ocorre com os maiores de 60 anos.

Transtornos psiquiátricos

Aqueles que forem portadores de transtornos psiquiátricos têm direito a consultas, exames, 30 dias de internação psiquiátrica hospitalar e atendimento em emergência decorrente da enfermidade.

Carência

Ao contratar um novo plano, por lei as seguradoras devem seguir os seguintes prazos de carência:

Situações Prazos
Casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco à vida ou lesões irreparáveis 24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros 300 dias
Doenças ou lesões preexistentes (declaradas na contratação do plano) 24 meses
Demais situações 180 dias 

Rede credenciada

O advogado André Onodera diz ainda que a operadora de plano de saúde deve fornecer ao consumidor a lista completa de sua rede credenciada que inclui hospitais, clínicas, laboratórios e médicos, além de informar a cobertura de seus planos discriminadamente.

Planos empresariais - Demissão

Se a pessoa faz parte do convênio da empresa e é demitida, ela pode permanecer no plano até, no máximo, 2 anos (24 meses). Basta comunicar o plano de saúde que pretende continuar associado e pagar a mensalidade. 


DICA DO GURU -
Para não ter dor de cabeça, antes de contratar um plano de saúde, fique atento às seguintes sugestões do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor):

 Verifique se a operadora tem registro na ANS;
 Veja no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701965, se a operadora de saúde tem problemas administrativos e/ou financeiros;
 Leia o contrato antes de assinar e exigir uma cópia e a lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios;
 Contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e às de sua família.
 Considere a cobertura assistencial; a abrangência geográfica e a rede credenciada/referenciada.
 Verifique os prazos de carência;
 Compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária;
 Leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.

Caso não tenha os seus direitos respeitados, os clientes devem denunciar a irregularidade à ANS ou recorrer ao Judiciário, com auxílio de um advogado, para que tenha o seu direito garantido.